Decisão judicial garante cobertura do Método TREINI a portadores de TEA em Sergipe. MPSE acionou Hapvida e Unimed Aracaju após negativas de cobertura do tratamento neurofuncional intensivo.
O Ministério Público de Sergipe (MPSE), através da Promotoria de Justiça de Defesa do Consumidor, obteve uma significativa decisão judicial que determina que os planos de saúde Hapvida e Unimed Aracaju assegurem a cobertura integral do tratamento neurofuncional intensivo pelo Método TREINI. Essa determinação é voltada para beneficiários que são portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TGD/TEA).
A metodologia TREINI utiliza um exoesqueleto flexível, conhecido como órtese dinâmica, em conjunto com um treinamento intensivo. A atuação do MPSE foi motivada pela constatação de que as operadoras de saúde estavam negando a cobertura do procedimento, alegando que o Método TREINI não estava listado no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante das negativas, a Promotora de Justiça Euza Missano ajuizou uma Ação Civil Pública (ACP nº 202410500548) com o intuito de resguardar os direitos dos pacientes. A sentença resultante do julgamento foi favorável, proibindo imediatamente novas negativas de cobertura para o método.
Conforme a decisão, os planos de saúde devem seguir rigorosamente o planejamento terapêutico estabelecido pelo médico assistente de cada paciente. Isso inclui o respeito à quantidade de sessões e à periodicidade indicada no plano de tratamento. Além disso, a determinação judicial estabelece que o atendimento deve ser prioritariamente oferecido por prestadores da própria rede credenciada das operadoras.
Na ausência de profissionais ou clínicas habilitadas na rede própria, as operadoras são obrigadas a custear o tratamento de forma particular ou a realizar o reembolso integral das despesas incorridas pelas famílias dos beneficiários. Para garantir a aplicação correta da decisão, foram fixados critérios específicos para a prestação do serviço.
A cobertura do tratamento exige um laudo fundamentado emitido pelo médico que acompanha o paciente, não sendo concedida de forma automática. As sessões do Método TREINI devem ocorrer em ambiente clínico, como consultórios, ambulatórios ou clínicas, durante os atendimentos de fisioterapia ou terapia ocupacional.
A Justiça também reconheceu que o exoesqueleto flexível utilizado no método é um suporte de posicionamento terapêutico registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), distinguindo-se de órteses comuns que não são cobertas se solicitadas separadamente.
As operadoras Hapvida e Unimed Sergipe têm um prazo de 45 dias úteis, a partir da intimação, para se adequarem e cumprirem integralmente os termos da decisão. A decisão judicial é passível de recurso.
Fonte: Ministério Público de Sergipe (MPSE)
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